Published: April 01, 1999

Es su decisión - ¿Le conviene a usted una HMO de Medicare?

Un folleto acerca de los cambios en el sistema de Medicare. Describe las asociaciones para la conservación de la salud (HMO) de Medicare y ofrece consejo para ayudarle a decidir si quiere afiliarse a una HMO de Medicare. Sugiere como manejar el sistema de Medicare con eficienca, evaluar los beneficios de los medicamentos bajo receta, escoger un médico de atención primaria y mucho más.

NOTICIAS DEL MOMENTO: Algunos de los cambios recientes de Medicare las personas mayores, incapacitadas y sus familias deben conocer:

• A partir del 1º de enero de 2002, usted podrá dejar un plan de Medicare+Choice e inscribirse en otro o regresar al plan de Medicare original una sola vez hasta el 30 de junio. Después de esa fecha, no podrá cambiar la cobertura durante el resto del año.
• Ahora hay un número sin cargo (800-MEDICARE) que proporciona respuestas sobre Medicare las 24 horas del día y los siete días de la semana en inglés o español. TTY: 877-486-2048.
• El Sitio Web de Medicare tiene un nuevo servicio, Medicare Personal Plan Finder, que se puede utilizar para encontrar un plan de salud basado en sus requisitos individuales.
• El número sin cargo de Medicare y el sitio de Internet ofrecen también información sobre los programas de asistencia de medicamentos bajo receta, incluyendo los planes Medicare+Choice, pólizas de seguro llamadas Medigap que complementan los programas de cobertura y asistencia de Medicare ofrecidos por las compañías farmacéuticas.
• En la línea sin cargo y en el sitio Internet también podrá encontrar una comparación de la calidad de los planes de Medicare en la zona donde usted vive. En el sitio Internet, seleccione Medicare Health Plan Compare.
• A partir de enero de 2002, Medicare cubrirá pruebas de detección de glaucoma para diabéticos o personas con antecedentes familiares de glaucoma.
• Medicare ahora paga los costos de rutina por atención de la salud de los beneficiarios de Medicare que participen en pruebas clínicas aprobadas.
• A partir del 1º de julio, las personas menores de 65 años que sufren de esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig) tendrán garantizados los beneficios de Medicare.

Nota: Esta publicación debe utilizarse únicamente como guía. Las políticas y coberturas de las asociaciones para la conservación de la salud (HMO) varían mucho. Su HMO debe proporcionarle una explicación completa de los beneficios que cubre, su política sobre el manejo de quejas y todos los reglamentos que los miembros deben cumplir para obtener cobertura completa.

Es su decisión - ¿Le conviene a usted una HMO de Medicare?

Están ocurriendo cambios en Medicare, y personas calificadas y en la tercera edad ahora tienen opciones nuevas para el cuidado de su salud. Aún podrá usted elegir entre el plan de Medicare tradicional, que le permite elegir cualquier médico que acepta pacientes de Medicare, y los planes de atención médica administrada que contratan con Medicare, como las asociaciones para conservación de la salud (HMO, siglas en inglés), que le ofrecen beneficios adicionales porque usted utiliza sus redes de médicos y hospitales. Este folleto explora las opciones disponibles para las personas en la tercera edad y todos los otros beneficiarios de Medicare, incluyendo cómo funciona Medicare, las novedades en Medicare y cómo decidir si una HMO de Medicare es apropiada para usted.

Aumentos astronómicos en los gastos de atención médica estimularon la búsqueda de medidas de contención de costos por parte de compañías de seguro privadas y gubernamentales. Aunque el aumento continúa, las HMO lograron un éxito moderado en la contención de costos generales de tratamiento, a través de la coordinación de todos los aspectos de la atención de sus miembros para evitar pérdidas y duplicación de servicios médicos. La HMO fomenta los servicios preventivos, como el examen de revisión y de detección masiva, ya que resulta más barato evitar las enfermedades que tratarlas. Debido a su administración cuidadosa de la atención que proporciona, el plan HMO resulta preferido por los empleadores y el gobierno porque controla los costos de seguro médico. En la actualidad, el ochenta y cinco por ciento de la fuerza laboral con diez empleados o más, recibe atención médica a través de una HMO. (Fuente: Mercer/Foster Higgins National Survey of Employer-sponsored Health Plans 1998; USA Today, January 20, 1998).

El sistema de empresas HMO de Medicare que contratan con el gobierno federal para proporcionar servicios de salud administrado está creciendo rápidamente. A partir de enero de 1998, más de 6 millones de beneficiarios de Medicare están asociados en planes de servicios de salud administrada, lo cual representa casi el 16% del total de la población de Medicare. Esto significa un aumento de 156% en la inscripción en atención médica administrada desde 1992. (Fuente: Dirección de Financiamiento de Servicios de Salud.)

El sistema HMO no es apropiado para todos. Cada individuo debe considerar ciertos factores importantes antes de decidir afiliarse a una HMO de Medicare, permanecer dentro de Medicare tradicional o investigar una de las nuevas opciones. Por ejemplo, aquellos que tienen una relación firme con su médico de atención primaria y especialistas, que viajan frecuentemente o que reciben tratamiento por un trastorno continuo, deben considerar cuidadosamente sus opciones.

Quienes están satisfechos perteneciendo a una HMO de Medicare citan varias ventajas claves. Para muchos, una de ellas es que los gastos que deben pagar de su bolsillo son menores y que una HMO de Medicare casi no requiere papeleo (formularios de reclamación, facturas), casi no tiene deducibles ni tampoco los pagos del 20% por seguro copartícipe. Otros consideran atractivos los beneficios adicionales que puede ofrecer una HMO que no forman parte del plan tradicional de Medicare, especialmente los beneficios por medicamentos bajo receta y anteojos (pueden aplicar limitaciones). Y aquellos que se afilian a una HMO no necesitan comprar seguro suplementario de Medicare (Medigap), porque los desembolsos son menores y normalmente se cubren beneficios adicionales.

La afiliación a una HMO es totalmente voluntaria. Y si decide afiliarse, puede cancelar el plan en cualquier momento y cambiar a otra HMO o regresar a Medicare tradicional efectivo el primer día del mes posterior de recibir su solicitud por escrito para cancelar su afiliación Según lo indica la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997, a partir del año 2002 podrá cancelar su afiliación a una HMO o cambiar de HMO, solamente durante ciertos períodos, una o dos veces por año.

¿Quién puede recibir beneficios de Medicare?

Al cumplir 65 años (o si resulta incapacitado antes), puede recibir cobertura de Medicare. Medicare es un programa de seguro médico ofrecido por el gobierno federal que asiste a las personas de la tercera edad e individuos minusválidos con el pago de atención médica, hospitalización, enfermería y cuidado residencial. Opera con fondos recabados de impuestos del Seguro Social, y en la mayoría de los casos, está limitado a las personas (usted y/o su cónyuge) que hayan abonado contribuciones al Seguro Social por lo menos durante 10 años. (No es necesario que los años de trabajo sean consecutivos.) Cuando se inscribe en Medicare, se convierte en "beneficiario," lo cual significa que tiene derecho a recibir todos los beneficios ofrecidos por Medicare.

Tradicionalmente, el seguro Medicare está compuesto de dos partes, Parte A y Parte B:

• Si usted ya está recibiendo beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario Railroad Retirement Board la cobertura por la Parte A y la Parte B es automática. La Parte A paga la factura por la atención recibida en un hospital. Usted debe pagar una cierta cantidad (deducible) antes de poder recibir cobertura completa de la Parte A. La Parte A abona también la atención que haya recibido en establecimientos de enfermería especializada, servicios de hospicio para personas que sufren enfermedades terminales, y atención médica residencial. Por estadías de hospital y en establecimientos de enfermería especializada la cobertura completa está limitada a una cantidad fija de días, llamada período de beneficio (la mayoría no tiene que pagar una prima por cobertura Parte A.)
• La cobertura de la Parte B es voluntaria y usted debe pagar una prima que generalmente se descuenta de su cheque de Seguro Social. Cubre la atención médica (incluyendo quiroprácticos), análisis de laboratorio, radiografías, servicios de ambulancia y el alquiler de equipo médico duradero, como sillas de rueda, andadores, y camas de hospital, para ser utilizadas en el hogar. Si no está registrado en la Parte B, cuando cumple los 65 años, debe hacerlo en su oficina local del Seguro Social.

Medicare+Choice: Mayores opciones

Posiblemente haya oído hablar de Medicare Parte C, conocido como Medicare+Choice (Medicare Plus Choice), es el nombre otorgado por el gobierno al programa cuyo propósito es ampliar las opciones de atención médica para los beneficiarios de Medicare. Medicare+Choice fue creado por la Ley sobre Presupuesto Equilibrado de 1997, diseñada para ofrecer a los beneficiarios nuevas opciones sobre la forma en que reciben atención médica, aumentar la competencia entre las empresas que proporcionan servicios de Medicare, ofrecer nuevas protecciones a pacientes de Medicare y reducir gastos gubernamentales.

Estos cambios serán incorporados progresivamente durante un período de cuatro años. Algunos ya se pusieron en efecto. A partir del 1º de enero de 1999, los beneficiarios de Medicare podrán optar por permanecer en el plan de pago por servicio recibido de Medicare, o inscribirse en las nuevas opciones de Medicare+Choice, incluyendo una HMO, asociaciones patrocinadas por prestadores de servicio y cuentas de ahorro médicas. (Consulte la página XXX para obtener mayor información sobre estas opciones.) Si fuera miembro de una HMO (asociación para la conservación de la salud) de Medicare, y desea seguir siéndolo, no es necesario que haga nada. Su afiliación continuará automáticamente y probablemente note pocos cambios, o ninguno, en los servicios de su HMO. (Vaya a 'Opciones actuales y futuras de Medicare' para más información.)

Opciones actuales y futuras de Medicare

Antes de 1999, sus opciones para recibir Medicare incluían los planes tradicionales de pago por servicio recibido y de atención médica administrada, como la HMO. Dependiendo de dónde viva, también podría tener a su disposición las opciones sobre punto de servicio y prestadores preferidos que se mencionan a continuación. Durante 1999, habrá nuevas opciones disponibles.

El plan tradicional de Medicare

El plan tradicional de Medicare le permite elegir cualquier médico o prestador de servicio médico que acepta pacientes de Medicare. Este plan no cubre medicamentos bajo receta, anteojos, exámenes dentales, cirugía plástica, acupuntura o programas preventivos que le ayuden a perder peso, ponerse en buenas condiciones físicas, mejorar su nutrición o dejar de fumar. (Medicare cubre algunas pruebas preventivas de detección diseñadas para detectar una enfermedad en sus principios o para evitar ciertas enfermedades.)

En el plan tradicional de Medicare, la mayoría de los costos de la Parte B se reembolsan al 80% del costo de tratamiento, y usted paga el 20% restante (coseguro). Según este plan, el beneficiario es responsable por el pago de facturas de coseguro. Otros costos a pagar de su bolsillo incluyen:

• La prima correspondiente a la Parte B. En 1999, ésta es $45.50 por mes, se calcula que para el año 2002 aumentará a $67. (Fuente: Deloitte & Touche)
• Los deducibles, cantidad que debe pagar por servicios previo al reembolso de Medicare ($100 por año por servicios médicos (Parte B) y $768 en 1999 por estadías de hospital (Parte A) por período de beneficio). El período de beneficio comienza el día que ingresa al hospital y termina cuando haya estado fuera del hospital, u otro establecimiento que proporciona principalmente servicios de enfermería especializada o rehabilitación, durante 60 días corridos.
• Cargos excedentes, la diferencia entre el honorario del médico y la "cantidad aprobada" que Medicare considere razonable por el tratamiento que usted necesita. (Puede evitar estos cargos si encuentra un médico que esté de acuerdo en aceptar la cantidad fijada por Medicare.) Sin embargo, el cargo limitado de Medicare prohibe a los médicos que soliciten que los beneficiarios paguen más de 15% de la cantidad aprobada por Medicare. Su médico puede solicitar que pague la parte que le corresponde a usted de los cargos incluyendo cualquier porción que no haya sido pagada de los $100 deducibles en el momento de la visita al consultorio, o le puede enviar la factura más tarde. Si le cobran demás, se le deberá reembolsar esa cantidad.

Como resultado de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997, los reglamentos de Medicare se cambiaron para permitir que los beneficiarios de Medicare firmen un contrato privado con un médico exonerando a ambas partes de los reglamentos de Medicare y cancelando el derecho del médico de solicitar reembolso de Medicare. Los médicos que acepten ese acuerdo tampoco pueden facturar a Medicare por ningún otro paciente durante dos años. No se le puede solicitar que firme un contrato privado cuando se encuentra en una situación de emergencia o de urgencia médica.

Las pólizas suplementarias de Medicare (Medigap)

Las pólizas suplementarias de Medicare (Medigap) son expedidas por compañías de seguro privadas para ayudar a los afiliados de Medicare tradicional a pagar los pagos complementarios, deducibles y cargos excedentes, y también por servicios que Medicare no cubre, como los medicamentos bajo receta. Se les llama también pólizas Medigap porque cubren la diferencia en la cobertura de Medicare.

La asociación para la conservación de la salud (HMO)

La asociación para la conservación de la salud (HMO) utiliza un sistema que proporciona todos los servicios médicos a través de una red coordinada de médicos, hospitales y otros prestadores de servicios médicos en una zona geográfica limitada. Medicare paga honorarios fijos a la HMO por administrar la atención de cada individuo cubierto. Los planes HMO incluyen todos los servicios Parte B y generalmente cubren ciertos beneficios adicionales, como medicamentos bajo receta (aunque pueden aplicar ciertos límites). Además, no tendrá que pagar por los servicios de la Parte A excepto la prima de Medicare y posiblemente una prima pequeña del plan, un pago complementario, o por un establecimiento de enfermería especializada, limitado a 100 días por período de beneficio (ver 'Centros de convalecencia y atención médica residencial' para más información). Cuando se inscribe en un plan HMO, generalmente Medicare no le reembolsará a usted ni a su médico si consulta médicos u otros prestadores de servicios médicos que no formen parte de la red de la HMO. A excepción de necesitar tratamiento de emergencia o de urgencia cuando se encuentre fuera de la zona de servicio de su HMO o por necesitar tratamiento de urgencia dentro de la zona de servicio en circunstancias fuera de lo común. Si decide cancelar su afiliación en la HMO, simplemente notifique al plan, a la oficina de Seguro Social o a la oficina de Retiro Ferroviario por escrito. Se le regresará automáticamente al plan de Medicare tradicional el primer día del mes posterior a recibir su solicitud de cancelación. Sin embargo, si cancela su póliza Medigap, podría resultarle difícil y caro (y tal vez imposible) conseguir otra, dependiendo de su edad y estado de salud.

Existen diferentes tipos de HMO. Uno es el "modelo de personal propio" en el que la HMO utiliza sus propios médicos asalariados y sus propios establecimientos. (Kaiser Permanente fue fundado sobre la base de este modelo.) Sin embargo, la mayoría de las HMO utilizan el "modelo red"- asociación de médicos o empresa responsable de proporcionar servicios y pagar los honorarios de los prestadores participantes. La HMO que utiliza el modelo grupo establece contratos con médicos y otros profesionales de atención de la salud e instituciones para proporcionar atención médica a sus miembros.

Los planes punto de servicio (POS) y asociaciones de prestadores preferidos (PPO)

Los planes punto de servicio (POS, siglas en inglés) y las asociaciones de prestadores preferidos (PPO, siglas en inglés) ofrecen a sus miembros la opción de consultar médicos fuera de la red de proveedores de la empresa aseguradora. Estas opciones podrían ofrecerse como parte de ciertos planes HMO, y otras son independientes. Si consulta con un médico que no pertenece a la red, pagará más que si hubiera permanecido dentro de la red.

Las asociaciones patrocinadas por prestadores de servicio (PSO)

Las asociaciones patrocinadas por prestadores de servicios (PSO, siglas en inglés) son una opción nueva disponible en 1999. Las PSO son similares a los planes HMO pero pertenecen y son dirijidas directamente por médicos, sociedades médicas, y clínicas y/o hospitales y no por compañías de seguro médico. Medicare+Choice promueve la creación de estas asociaciones para ofrecer mayores opciones a todos los beneficiarios de Medicare. El plan PSO es una forma nueva de atención médica administrada. Será necesario que evalúe con cuidado cualquier asociación de este tipo antes de afiliarse.

Las cuentas de ahorro médicas (MSA)

Las cuentas de ahorro médicas (MSA, siglas en inglés) son un novedoso concepto que forma parte de Medicare+Choice que será probado entre un grupo limitado de afiliados. La MSA generalmente combina una cuenta de ahorros individual de uso limitado con una póliza de seguro de deducible alto, como protección por los altos costos asociados a las enfermedades catastróficas. Usted puede utilizar el dinero depositado en su MSA de Medicare para pagar gastos médicos.

Usted puede elegir una póliza de seguro médico de deducible alto aprobada por el programa de Medicare. Este deducible no puede ser mayor de $6,000 en 1999. También puede elegir el banco o la institución financiera para establecer su MSA, y también ésta debe ser aprobada y registrada en Medicare. A principio de año, Medicare efectúa un depósito anual en su cuenta. Usted utiliza el dinero depositado en su MSA de Medicare para pagar por gastos médicos que no cubra la póliza de seguro de deducible alto. El dinero puede ser retirado de una cuenta MSA de Medicare por motivos no médicos, pero se le cobrarán impuestos por ese dinero. Todos los fondos no utilizados se trasladan de uno a otro año, incluyendo intereses.

Las MSA de Medicare han sido criticadas por su capacidad de dejar a los beneficiarios de Medicare sin protección en el caso de altos costos médicos inesperados. Durante los primeros años es posible que las MSA no tengan fondos suficientes para pagar los deducibles, y los beneficiarios podrían verse forzados a pagar desembolsos por servicios médicos.

Cómo funciona una HMO de Medicare

El gobierno federal establece contratos con la HMO, y le requiere que provea todos los servicios que estén cubiertos por Medicare. Cuando usted se afilia a una HMO se le garantiza que no perderá ninguno de los beneficios de Medicare y que recibirá todos los servicios médicos básicos que provee Medicare tradicional. La mayoría de los planes HMO de Medicare ofrece también servicios adicionales, como medicamentos bajo receta, anteojos y programas preventivos, aunque pueden aplicar limitaciones en cuanto a todos los servicios adicionales. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.

También es posible que deba pagar una prima mensual a su HMO de Medicare-generalmente entre $10 y $50 mensualmente. Las primas mensuales varían por estado y condado. Dependiendo de dónde viva, posiblemente tenga acceso a planes sin prima, lo que significa que no tiene que pagar una cuota mensual para pertenecer a la HMO.

Como miembro de la HMO, deberá pagar un honorario pequeño, generalmente entre $5 y $15, cada vez que visite al médico. Este es el llamado pago complementario.

Cuando se afilia a una HMO de Medicare, sigue siendo beneficiario de Medicare. Sin embargo, usted acepta obtener todos sus servicios médicos sólo de médicos y hospitales de la red de la HMO. Este acuerdo de exclusividad significa que los servicios obtenidos fuera de la red no serán cubiertos por Medicare mientras usted esté afiliado al plan HMO de Medicare. Los servicios de un proveedor no perteneciente a la red están cubiertos en situaciones de emergencia o cuando necesite atención urgente estando lejos de su casa o de viaje, o por cuidado de urgencia dentro de la zona de servicio en circunstancias fuera de lo común.

Los beneficios y desembolsos varían mucho en cada HMO

A través de los EE UU, la Dirección de Financiamiento de Servicios de Salud (http://www.hcfa.gov/) contrata con planes de atención administrada, incluyendo las HMO de Medicare, para proporcionar beneficios médicos a los beneficiarios de Medicare. Las HMO contratantes con Medicare son empresas independientes que efectúan estos contratos de forma voluntaria anualmente. HCFA le paga a cada HMO contratante una cantidad mensual por cada miembro de Medicare registrado a cambio de proporcionar todos los servicios cubiertos por Medicare para el miembro. La cantidad que la HMO contratante recibe por cada miembro inscrito varía según ciertos factores, incluyendo edad, sexo y país de residencia, y también si el beneficiario:

• está empleado o jubilado.
• necesita atención especial, como enfermería especializada.
• está incapacitado o es mayor de 65 años (estado que lo califica para Medicare).

Por ejemplo, una HMO podría recibir un pago menor por un beneficiario incapacitado más joven en comparación con un individuo de edad avanzada.

La cantidad que se le paga a una HMO por cada persona inscrita también varía en cada condado. Este pago se basa en el costo para proporcionar Medicare de pago por servicio recibido durante el pasado en ese condado en particular. HCFA también permite que los planes HMO cobren una prima a los beneficiarios asociados.

En algunos condados, el plan HMO no cobra la prima permitida (sin prima) y decide ofrecer servicios adicionales a los que cubre Medicare. Por lo tanto, dentro del mismo estado y de la misma HMO, los miembros en cierto condado podrían pagar $50 mensuales por su plan, y $15 cada vez que visitan al médico, mientras que en otro condado, podrían disponer de un plan "sin prima" y pagar sólo $5 por visita. El mismo plan HMO podría ofrecer beneficios amplios por medicamentos bajo receta a sus miembros del Sur de California, mientras que en partes de Nevada, proporcionaría cobertura limitada, o ninguna cobertura por medicamentos.

Los contratos se renuevan por año civil. Cada HMO puede decidir continuar su contrato, ajustar las primas del plan y/o aumentar o reducir sus beneficios adicionales, ampliar o reducir la zona de servicio o no renovar su contrato con HCFA. Si su HMO decide no renovar el contrato en el condado donde usted reside, tendrá que asociarse a otra HMO o regresar a Medicare tradicional. Si se le notifica que al final del año civil (31 de diciembre) será cancelado a raíz que su plan no renovó el contrato, usted tendrá el derecho de solicitar una póliza Medigap nueva gobernada por ciertas condiciones favorables para usted. (Vea 'Sus derechos como miembro de una HMO' para más información.)

Determine si una HMO es apropiada para usted

El plan HMO de Medicare ofrece ciertas ventajas, pero no siempre resulta apropiado para todos. Considere lo siguiente:

• Si desea afiliarse a una HMO, tal vez tenga que cambiar de médico. A menudo, su médico pertenece a más de una HMO aunque no siempre es así.
• En ciertas zonas del país no existen o hay muy pocos planes HMO. Para poder aprovechar todo lo que ofrece una HMO de Medicare, sus médicos y hospitales deben resultarle accesibles. Si para participar en su HMO más cercana, es necesario que maneje una hora de ida y otra de vuelta para visitar a su médico, o para ir al hospital, posiblemente no se sienta satisfecho siendo miembro.
• Bajo el plan de Medicare tradicional, disfruta de la libertad de consultar con su especialista cuando lo considere necesario. En una HMO, su médico de atención primaria determina cuándo puede consultar a un especialista. Luego debe obtener una autorización de la HMO o grupo médico. Usted y su médico de atención primaria pueden no estar de acuerdo sobre la necesidad de consultar con un especialista. Antes de asociarse a una HMO, verifique si su médico y su especialista están afiliados y si pertenecen al mismo grupo médico, ya que podría facilitar su transición a este plan.
• La cobertura por medicamentos bajo receta puede ser limitada. Los planes HMO no ofrecen descuentos en todos los medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA). Para que reciba todas las ventajas de los beneficios por medicamentos bajo receta, es posible que su médico lo cambie a un medicamento distinto o que deba aceptar uno genérico en lugar de uno de marca. (Consulte '¿Están cubiertos sus medicamentos bajo receta?'). Sin embargo, Medicare tradicional no proporciona cobertura por medicamentos.
• La HMO generalmente atiende a miembros dentro de una zona geográfica limitada. ¿Pasa más de un año lejos de su casa? ¿O visita a sus familiares o sale en su vehículo de recreación por doce meses o más? ¿Tiene usted dos residencias? Si es así, probablemente no deba afiliarse a una HMO de Medicare, ya que la atención se proporciona a través de una red local de médicos y hospitales, y dado que todo su cuidado lo coordina un solo médico, posiblemente le convenga más el plan de Medicare tradicional. (Ciertas asociaciones para el mantenimiento de la salud cuentan con programas especiales que cubren a sus miembros aun cuando vivan en otra zona durante más de un año.)

Selección de una HMO

Muchos beneficiarios pueden elegir entre varios planes de HMO. Si es así en su caso, solicite materiales informativos y compare los servicios que ofrecen todos. Para obtener mayor información sobre los planes en su zona, visite Medicare Compare, base de datos en el Internet administrada por la Dirección de Financiamiento de Servicios de Salud. Si no tiene computadora con acceso al Internet, su biblioteca local, agencia de ancianidad o servicio de atención para ancianos podrían ofrecerla. Información específica sobre beneficios podrá obtenerse en los diversos planes disponibles en su zona.

Antes de elegir, pregunte lo siguiente a cada plan:

• ¿Mi médico pertenece a su red?
• Si no ¿cuántos médicos puedo elegir que estén ubicados a una distancia cómoda de mi casa?
• ¿Cuánto tiempo toma conseguir una cita?
• ¿El hospital, consultorio médico, y otros proveedores de la red están cerca de mi casa?
• ¿Cubre el plan los medicamentos que estoy tomando?
• ¿Qué beneficios garantiza el plan, además de la cobertura requerida por Medicare (por ejemplo, exámenes dentales, atención de la vista, medicamentos bajo receta, etc.)?
• ¿Tienen algún límite estos servicios, por ejemplo, con qué frecuencia puedo utilizarlos, o existe algún monto máximo de beneficios?
• ¿Cuántos miembros cancelaron el plan de forma voluntaria el año pasado?
• ¿Cuánto cuestan las primas mensuales y los pagos complementarios por visitas al médico?
• ¿Tienen algún programa especial para ayudarme a controlar ciertas enfermedades o trastornos?
• ¿Cómo funciona el proceso para solucionar quejas? ¿Existe una persona encargada de asistirme para presentar quejas o apelaciones, si fuera necesario?

Exposición de venta. Asistir a una presentación de venta de una HMO en su zona es una forma relativamente fácil de obtener información. Concurra a la presentación con escepticismo. Verifique todo tema importante que le interese, leyendo los materiales escritos o llamando al departamento de servicios para miembros de la HMO. La ley requiere que representantes de venta o de mercadotecnia le proporcionen la información precisa sobre beneficios y servicios. No pueden ofrecerle regalos, sobornos u otro incentivo, como un viaje gratis o una cena en un restaurante caro, para convencerlo que se asocie a la HMO. (Los artículos de promoción de poco valor, como lapiceras, llaveros e imanes para el refrigerador están permitidos si todos los reciben.) Los representantes de venta de la HMO no pueden visitarlo en su casa ni en el centro de convalecencia sin haber hecho una cita.

Los representantes de venta o de otro departamento de la HMO no tienen permitido preguntar o solicitar a quienes no sean miembros:

• Que se sometan a un examen físico.
• Con qué frecuencia visitan al médico.
• Cuántas veces estuvieron internados en un hospital.
• Si sufren de otras dolencias que requieren que tomen regularmente medicamentos bajo receta.
• Si hacen ejercicios habitualmente.
• Si fuman.

Si usted cumple los requisitos de Medicare, la HMO que usted elija debe permitirle que se asocie, sin importar su edad, estado de salud o cualquier trastorno crónico por el que esté recibiendo tratamiento. La HMO de Medicare no puede aceptarlo como miembro si tuviera enfermedad renal (riñón) en su etapa final a menos que ya formara parte de su plan comercial (patrocinado por un empleador). (Sin embargo, la enfermedad renal está cubierta por el plan tradicional de Medicare.)

Cómo afiliarse a una HMO

Cuando se inscribe en una HMO, recibirá una tarjeta de identificación-su llave de acceso a los servicios que recibe como miembro. La necesitará cuando visite a su médico o si se interna en el hospital. Si no la muestra, posiblemente no reciba todos los beneficios a los que tiene derecho, o tenga que pagar más. La tarjeta debe indicar el número sin cargo del departamento de servicios para miembros. Llame siempre que tenga una pregunta sobre su cobertura.

Una vez que se asocia a una HMO, no será necesario que utilice la tarjeta de Medicare. Guárdela en un lugar seguro, ya que la necesitará si regresa al plan de Medicare tradicional.

Programe un examen físico poco después de su inscripción en la HMO, la mayoría de los planes desea que conozca enseguida a su médico de atención primaria para que pueda evaluar su salud. Explíquele a su médico sus problemas de salud presentes y pasados, incluyendo los medicamentos que está tomando actualmente.

Familiarícese con los servicios preventivos de la HMO, como los exámenes y pruebas de detección masiva periódicas que pueden resultar útiles para prevenir o detectar enfermedades en las etapas iniciales cuando existe mayor posibilidad de tratarlas. Los servicios preventivos que ofrece la HMO podrían incluir clubs de caminatas, clases de educación sobre la salud, foros sobre nutrición y cocina saludable, descuentos en gimnasios o piscinas locales, e información sobre el control de enfermedades crónicas.

Usted, su médico y su HMO

La selección de un médico de atención primaria es la decisión más importante sobre su salud. Como miembro de una HMO, lo es aún más, ya que el médico de atención primaria coordina toda su atención, desde el cuidado de rutina y preventivo, hasta las visitas a especialistas y estadías en el hospital. Si se afilia a una HMO y resulta que no puede continuar visitando a su médico actual, no quiere decir que ha perdido control de la situación. El sistema HMO le permite elegir entre muchos médicos de atención primaria y puede elegir un médico de atención familiar, un internista (especialista en órganos internos) o un gerontólogo (especialista en la atención de personas de la tercera edad).

Es importante que su médico conozca todo su historial médico y lo que es importante para usted. Este conocimiento puede resultar crucial para su atención si sufriera una enfermedad grave y podría reducir el riesgo de complicaciones durante el tratamiento. Usted y su médico deben ser socios en el cuidado de su salud.

En la mayoría de los casos, la HMO requiere que los médicos afiliados cumplan con normas de calidad y evaluaciones regulares por colegas. Obviamente, un médico debidamente preparado es importante; pero también lo es que usted se sienta cómodo con él. Como esta relación mutua es clave para que usted reciba atención médica de calidad, la HMO le permite a sus miembros cambiar de médico de atención primaria.

Para elegir el médico más apropiado para usted, siga estos consejos:

• Solicite a un conocido afiliado al plan HMO que le recomiende un médico.
• Llame al servicio para miembros de la HMO para que le asistan en la preparación de una lista final de médicos de su selección que tengan consultorios cerca de su hogar y permiso para operar en hospitales de la zona, que hablen el idioma de su preferencia, y cuyo horario de consultorio le resulte cómodo. Si solicita médicos especialistas en las enfermedades que sufre, podría acortar aún más la lista. Solicite información sobre los estudios y "certificación de junta" de cada médico. (Aquellos que aprueban ciertos exámenes especiales en un campo de especialización, reciben esta certificación.) Pregunte también cómo puede verificar de forma independiente la vigencia de la licencia médica.
• Limite su lista a dos o tres médicos. Llame a los consultorios para asegurarse que estén aceptando pacientes nuevos y solicite una entrevista corta en persona o por teléfono.

¿Están cubiertos sus medicamentos bajo receta?

Los medicamentos bajo receta pueden costarle miles de dólares por año. El plan tradicional de Medicare no paga medicamentos (a menos que esté internado en un hospital), pero muchos planes de HMO de Medicare ofrecen beneficios por medicamentos bajo receta. Sin embargo, esto no le garantiza la cobertura de los medicamentos que toma actualmente. Es posible que la HMO fije límites considerables sobre estos beneficios. No todos los medicamentos bajo receta están cubiertos, y generalmente se aplica un límite monetario anual sobre los que sí lo están.

La mayoría de las HMO tiene un "formulario" - lista de medicamentos específicos cubiertos. Averigüe si el medicamento que usted está tomando forma parte del mismo. Si no, es posible que el formulario contenga medicamentos comparables. Asegúrese que su médico apruebe cualquier cambio en su receta. O su médico podría solicitar un permiso especial para los medicamentos que toma, si pudiera demostrar que los necesita. Este proceso se llama "autorización previa," de no obtenerla, será necesario que acepte una substitución o que pague el precio completo de los medicamentos.

El formulario de la HMO probablemente divide los medicamentos en dos categorías: genéricos y de marca. Cuando se vence su patente exclusiva, el medicamento se convierte en genérico permitiendo así su comercialización por cualquier compañía farmacéutica. Esta competencia generalmente produce una reducción del precio, pero mientras rija la patente, pueden ser comercializados por una sola empresa, lo cual contribuye a que estos medicamentos de marca sean más caros. Si existe una alternativa genérica de precio más bajo, su HMO posiblemente la ofrezca como alternativa. Generalmente, la HMO fija un límite monetario anual por reembolsos de medicamentos de marca.

Las HMO cambian el formulario agregando o cancelando medicamentos, especialmente cuando sale al mercado algún medicamento nuevo. Si su medicamento es discontinuado, llame a su médico o al departamento de servicios para miembros para que le informen sobre sus opciones. Pregúntele a su médico si el cambio a un medicamento de marca o genérico le presentará un problema.

Cualquier cambio, ya sea a un medicamento genérico o de marca, debe ser aprobado por su médico. Si su médico decide cambiar su medicamento por otro diferente, se deberá vigilar cuidadosamente su progreso con la nueva receta. Es posible que sea necesario ajustar la dosis o que sienta efectos secundarios. Si no responde al medicamento genérico o substituto, su médico puede solicitar autorización previa del plan HMO por el medicamento que usted necesita. Algunas HMO autorizan un alto porcentaje de estas solicitudes, otros no. Si no se aprueba la solicitud, usted puede optar por utilizar otro medicamento del formulario o pagar usted mismo por él. También tiene la opción de apelar la decisión (Ver 'Cómo quejarse').

También puede optar por cambiar de HMO ya que los formularios varían según la HMO. Averigüe si una HMO de Medicare en competencia cubre el medicamento si su médico se lo receta.

Preguntas sobre los beneficios por medicamentos:

• Me permite una copia de la lista de los medicamentos cubiertos?
• ¿Qué monto de desembolso es responsabilidad del miembro?
• ¿Existe un tope anual sobre los beneficios por medicamentos recetados?
• ¿Qué porcentaje de las solicitudes médicas sobre medicamentos no cubiertos es aprobado para recibir cobertura total o parcial?
• ¿Se le permite a sus miembros transferir de un año al otro los beneficios no utilizados por medicamentos bajo receta?

Centros de convalecencia y atención médica residencial

Uno de los mayores costos a los que se enfrentan las personas de edad avanzada es el de la atención médica a largo plazo. Medicare tradicional y las HMO de Medicare cubren los gastos en centros de convalecencia únicamente cuando requiera atención de enfermería especializada. En una HMO de Medicare, este cuidado generalmente se proporciona en una institución afiliada a la red y se limita a 100 días por "período de beneficio". El período de beneficio es una forma de medir la utilización de servicios en Medicare Parte A; comienza el primer día de una estadía de hospital como paciente internado y termina cuando haya estado fuera del hospital u otro establecimiento que principalmente proporcione servicios de enfermería especializada o rehabilitación durante 60 días corridos (incluyendo el día que le den de alta).

Tanto Medicare tradicional como la HMO de Medicare, no cubren la estadía a largo plazo en un centro de convalecencia o de vivienda asistida para beneficiarios de Medicare que deben vivir en el establecimiento de forma permanente por su estado delicado o por necesitar atención diaria.

Tanto Medicare tradicional como la HMO de Medicare cubren la atención médica residencial. Para calificar bajo Medicare, debe estar confinado en casa, requerir asistencia parcial de enfermería especializada, terapia física o logoterapia y estar en tratamiento médico. Para renovar la aprobación es necesario que cada 62 días se analice el cuidado que recibe. Bajo estas condiciones, Medicare paga también los servicios médicos sociales, visitas de asistencia médica residencial, y el equipo médico duradero necesario para quienes están confinados. Esto puede incluir hasta ocho horas de atención razonable y necesaria por día hasta veintiún días consecutivos o más en ciertas circunstancias.

Los planes HMO de Medicare tienen permitido aumentar los beneficios arriba mencionados, pero no reducirlos. Las pólizas varían mucho de una HMO a otra. Es importante que hable en detalle sobre las pólizas de atención médica residencial.

Cómo cancelar su afiliación a un plan HMO

La ley lo protege de los esfuerzos que pueda realizar la HMO para forzarlo a cancelar debido a que usted requiera tratamientos caros, como cirugía cardíaca, transplantes o atención de enfermería a largo plazo. Esto constituye una violación de la ley y debe notificarse inmediatamente a la línea directa de Medicare. (Ver 'Prácticas abusivas' para los números de teléfono.)

Si decide cancelar su afiliación a la HMO, Medicare tradicional lo cubrirá a partir del primer día del mes siguiente a que se reciba su solicitud por escrito. (Sin embargo, usted deberá tramitar otra póliza Medigap, si la desea.) Para retirarse de una HMO de Medicare, debe escribir una carta a su oficina local del Seguro Social, la HMO, o la Junta de Retiro Ferroviario. Según la ley, la HMO no debe demorar su solicitud, ni dificultar su cancelación.

Usted puede cambiar de plan o regresar al plan tradicional de Medicare cada 30 días. Sin embargo, a partir del año 2002, sólo podrá retirarse o cambiar de HMO durante ciertos períodos una o dos veces por año. (También llamada cláusula de exclusividad porque debe utilizar la HMO a la que está asociado y su red de médicos.)

Sus derechos como miembro de una HMO de Medicare

Como beneficiario de una HMO de Medicare, usted tiene derechos y protecciones al consumidor más firmes que los miembros de planes patrocinados por empleadores. Para recibir aprobación para ofrecer servicios de atención médica administrada, la HMO debe cumplir regulaciones federales que dictan la cobertura que debe proporcionar a los beneficiarios de Medicare y también exactamente cómo y con qué rapidez deben tramitarse las apelaciones presentadas por sus miembros beneficiarios de Medicare. (Ver 'Cómo quejarse').

Los miembros de una HMO de Medicare tienen el derecho de solicitar una explicación sobre el método en que el plan médico compensa a sus médicos. Usted puede solicitar que su HMO o grupo médico le presente un resumen de los métodos de compensación de sus médicos.

Usted también tiene el derecho de solicitar información sobre el método utilizado para tomar decisiones sobre atención (análisis de utilización), cuántas quejas y apelaciones fueron presentadas por los miembros y qué porcentaje de apelaciones fue aprobado o enviado al centro de resolución de disputas médicas - Center for Health Dispute Resolution. Las HMO no están obligadas a divulgar información sobre quejas y apelaciones hasta enero del 2000 para el período entre el 1º de abril hasta el 30 de septiembre de 1999.

Como beneficiario de Medicare asociado a una HMO, usted tiene el derecho de obtener una segunda opinión si se le informara que necesita cirugía. Toda operación es seria, y usted, por su propio bienestar, debe solicitarla. Su médico de atención primaria no se sentirá ofendido. La mayoría acepta este concepto y coopera totalmente. Si la segunda opinión no coincide con la recomendación original de su médico, Medicare le otorga el derecho de obtener una tercera opinión.

Su HMO debe proporcionar atención de emergencia. Se considera emergencia a una enfermedad o lesión seria, que requiere atención inmediata. (Ver 'Cómo juzgar una emergencia médica').

Su HMO debe también reembolsar sus gastos de atención de emergencia y todo cuidado de urgencia que hubiera necesitado durante un viaje o cuando estuviera provisionalmente fuera de la zona de servicio de su HMO. Esto aplica a los viajes dentro de los Estados Unidos y en circunstancias limitadas, fuera de los Estados Unidos. El gobierno define un servicio médico urgente como el cuidado médico que se necesita inmediatamente debido a enfermedad, lesión u otro trastorno inesperado que ocurre en circunstancias en que no es razonable obtener los servicios necesarios a través de la red de proveedores contratantes de su HMO. (Medicare también requiere que se le reembolse a usted por los servicios médicos urgentes necesarios obtenidos fuera de la red de su HMO cuando, en circunstancias extraordinarias o fuera de lo común, usted se encuentra dentro de la zona de servicio de su HMO, pero su grupo médico contratante no está disponible o está inaccesible provisionalmente.)

Si necesita cuidado de urgencia cuando esté de viaje, consulte a un médico o clínica cercana, pague la cuenta y guarde todos los recibos para que pueda reembolsarlo su HMO. Usted o un miembro de su familia debe llamar a su médico cuando sea razonablemente posible o dentro de las 48 horas.

Para evaluar la necesidad de asistencia médica, preguntese: ¿Puedo esperar hasta que pueda llamar a mi médico? Si está de viaje, ¿puedo esperar hasta regresar a casa? Si la respuesta es no, diríjase inmediatamente a la sala de emergencia o a un establecimiento de cuidado de urgencia.

Si recibe atención de emergencia o de urgencia en un establecimiento independiente que no está afiliado a su HMO, no debe ser trasladado a un proveedor afiliado al plan si el traslado pudiera poner en peligro su salud o no fuera razonable dado la distancia y naturaleza de su enfermedad.

Si su HMO le notifica que no ha renovado su contrato para servir a los miembros de HMO de Medicare en su condado, usted tiene el derecho de comprar una póliza Medigap nueva. Se le notificará 60 días antes de terminar el año civil (31 de diciembre) si su HMO optó por no renovar el contrato. Usted debe comprar su póliza Medigap dentro de los 63 días de la fecha en que termina su cobertura. Las empresas que venden pólizas Medigap no pueden ponerle condiciones a la póliza (como excluir cualquier enfermedad pre-existente que pudiera sufrir) o discriminar en el precio de la póliza a raíz de su salud, reclamaciones anteriores o quién elige para proporcionarle atención médica.

Si usted canceló una póliza Medigap cuando se asoció a su HMO actual, es posible que tenga derecho a obtener la misma póliza si la compañía de seguro aún la vende. Para calificar, usted debe pertenecer aún a la HMO a la que pertenecía cuando canceló su póliza Medigap y debe haber cancelado su afiliación al plan menos de un año después de haberse asociado. Usted debe volver a solicitar la póliza dentro de los 63 días después de dejar el plan. Es buena idea asegurarse que su póliza anterior siga siendo ofrecida por su asegurador original antes de cancelar su asociación con la HMO.

Cómo juzgar una emergencia médica

Algunos miembros de planes HMO han tenido problemas al cuando recibieron atención médica durante una emergencia y más tarde se enteraron que la HMO se rehusaba a pagar los gastos. El gobierno, para la protección del paciente de una HMO, creó la prueba de la "persona prudente" para ayudarlo a juzgar la necesidad de atención médica de emergencia. La definición dada a una emergencia es: una enfermedad que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente seriedad (incluyendo dolor grave) de forma tal que una persona prudente no profesional, que posee un conocimiento ordinario de medicina y salud, podría suponer razonablemente que el no recibir atención médica inmediata podría resultar en:

• poner la salud del individuo (con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o del bebé por nacer) en serio peligro,
• serios perjuicios a las funciones corporales, o,
• grave disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo.

Defienda sus derechos

En los últimos años, se enfocó atención en mejorar los derechos de los miembros de planes HMO de Medicare. Existe la inquietud que los beneficiarios de Medicare que se inscriben en planes de atención médica administrada podrían verse defraudados. En 1996, el gobierno prohibió a los planes médicos que controlaran la información sobre opciones de tratamientos que los médicos le ofrecían al paciente ("cláusulas de mordaza"). Se agregaron a las regulaciones mayores derechos de apelación y un programa más rápido de 72 horas para la resolución acelerada de disputas.

Las nuevas regulaciones requieren que el miembro de una HMO pueda obtener una decisión en 72 horas sobre una solicitud de servicio si su salud o capacidad de función puede verse seriamente dañada si tuviera que esperar una decisión común. (Vea 'Cómo quejarse' para obtener mayor información sobre decisiones rápidas en 72 horas.)

Las nuevas directrices de Medicare+Choice reconocen que es necesario que exista mayor información a disposición de quienes consideran inscribirse en una HMO para elegir el plan adecuado. En lo posible, debe suplementar las comparaciones que le proporciona la HMO, leyendo la información distribuida por agencias gubernamentales como la Dirección de Financiamiento de Servicios de Salud (HCFA), las organizaciones de protección al consumidor sin fines de lucro y los medios de comunicación.

Los miembros de una HMO de Medicare están protegidos por firmes reglamentos gubernamentales. Pero finalmente, tendrá un mayor nivel de satisfacción si se mantiene informado y defiende sus derechos. He aquí algunos consejos para aprovechar al máximo la HMO:

• Sea su propio defensor. Persista en procurar la mejor atención médica por parte de la HMO y de su médico. No acepte una respuesta negativa inmediata. Pregunte a su médico ¿qué opciones de tratamiento tengo?
• Solicite que el plan considere la atención médica que usted considere necesaria. Si piensa que necesita tratamiento adicional, dígalo. Nadie pierde con preguntar, y hacerlo podría resultar en una mejor atención.
• Documente todo. Cuando visita al médico, tome notas. Cuando habla con la recepcionista del consultorio o con el departamento de servicios para miembro de la HMO, anote el nombre de la persona con la que habló y la fecha y hora de la llamada. Si le niegan atención médica, solicite que pongan la negativa por escrito y guarde una copia. Estos documentos lo respaldarán en caso que deba presentar una apelación.
• Su médico puede ser su aliado. Si se somete a exámenes médicos y sigue los consejos de su médico demostrará que está dispuesto a tomar pasos adicionales a favor de su salud. Encuentre un médico que sepa cómo trabajar dentro del sistema. Él es quién cuida de su salud y tiene derecho a solicitar excepciones a los reglamentos de la HMO cuándo cree que son necesarias por razones médicas.
• Exija el cuidado necesario y apropiado. La gente que conoce sus necesidades tiene más posibilidades de conseguir lo que quiere. Investigue lo necesario para respaldar sus argumentos sobre atención médica. Recorte artículos sobre tratamientos de revistas dedicadas a la salud. Busque información en el Internet sobre su enfermedad.
• No aplace la búsqueda de ayuda durante una emergencia seria a raíz del temor que la HMO no cubra el costo. Conozca los reglamentos de la HMO sobre situaciones de emergencia, pero comprenda que puede resultarle imposible llegar a tiempo a un hospital afiliado. Las salas de emergencia no deben substituir la atención de rutina, pero cuando se enfrente a una emergencia que ponga en peligro su vida o a cualquier enfermedad o lesión seria, busque ayuda inmediatamente.

Cómo quejarse

• Si está en desacuerdo con alguna decisión sobre tratamiento, llame inmediatamente al departamento de servicios para miembros de la HMO e infórmele su problema al representante. (Asegúrese que está llamando a la HMO y no al grupo médico de su doctor.) Si no está seguro, pregunte si existe una gran diferencia. Su HMO tiene empleados específicos ( a veces llamados mediadores o gerentes de quejas o apelaciones) cuyo deber es ayudarlo a resolver el problema. Su tarjeta de miembro indica el número del departamento de servicios para miembros, generalmente sin cargo.
• Cuando llame a la HMO, anote el nombre de la persona, la fecha y la hora de la llamada y lo que se dijo. No permita que lo apuren. Asegúrese de entender todo lo que le digan. Abra un expediente para su queja para guardar en un sólo lugar todas sus notas, correspondencia y otro papeleo asociado.
• Su HMO debe notificarle por escrito sobre la negación o cancelación de servicios o cambio en los beneficios. La notificación debe describir con detalles el proceso de apelación a su disposición. Si no recibe este aviso, llame al departamento de servicios para miembros de la HMO.
• Recientemente, se aumentaron significativamente los derechos de apelación de beneficiarios de Medicare. El proceso de apelación lo comienza solicitando por escrito que el plan reconsidere su decisión. Describa totalmente su queja. Si su vida o capacidad de funcionar podría dañarse seriamente esperando una decisión común la HMO debe tomar su determinación de servicio y notificarle a usted por teléfono dentro de las 72 horas. (También se le enviará una carta dentro de los dos días posteriores a la notificación telefónica.) Si su enfermedad es seria, solicite que se acelere su solicitud-esta palabra notifica al plan que usted desea la respuesta dentro las 72 horas o menos, ya que cree que una demora podría dañar su salud. Puede solicitar una decisión acelerada a su plan por escrito, por teléfono o por fax.
• Si usted no gana la apelación, será enviada automáticamente al Centro de Disputas para Resoluciones Médicas - (http://www.healthappeal.com/) agencia bajo contrato con Medicare para evaluar las negaciones de la HMO en todo el país. Si el organismo de evaluación decide también en contra de su apelación, puede solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo de la Administración del Seguro Social.
• Para solicitar ayuda para decidir si debe apelar o no, llame al Programa de Consejo y Asistencia sobre Seguro Médico Health Insurance Counseling and Assistance Program (HICAP) patrocinado con fondos estatales para beneficiarios de Medicare. Llame al 1-800-638-6833 para solicitar el número de la oficina local de HICAP.
• Si le están por dar de alta de un hospital antes de que se sienta listo para irse, solicite una evaluación inmediata por el organismo de evaluación de servicios médicos (PRO),organizaciones que contratan con Medicare para estudiar la calidad de atención que reciben los beneficiarios de Medicare en las HMO. Si solicita la evaluación antes del mediodía del día siguiente al que recibió la notificación del alta, se le permitirá permanecer en el hospital sin cargo adicional hasta que se tome una decisión. Usted no será responsable por los cargos de hospital durante la evaluación por el PRO. Para obtener el número del PRO en su estado, llame al 1-800-638-6833.
• Si tiene quejas sobre esperas largas antes de poder ver a su médico o para citas, o si el personal es descortés, puede quejarse directamente a la HMO y presentar una reclamación. Pregunte o lea en la Prueba de Cobertura de su HMO cuánto tiempo tiene la HMO para contestarle la reclamación, y llame en ese momento si no ha recibido respuesta.
• Solicite información en el departamento de servicios para miembro de la HMO sobre los servicios sociales. Ciertos planes HMO tienen un encargado de servicios sociales que le puede ayudar a investigar los programas de asistencia comunitarios, tales como organizaciones sin fines de lucro que ayudan a las personas de la tercera edad con los quehaceres domésticos o les proporcionan comidas calientes, o también ofrecen donaciones para asistirles con el pago de la atención médica, medicamentos bajo receta o servicios de enfermería especializada que no están cubiertos por Medicare tradicional o su HMO.

Compare entre varias HMO de Medicare

¿Desea más información sobre su HMO y cómo se compara con otros? Una forma de averiguar sobre planes adecuados es preguntándole a sus amigos y conocidos. Además, existen varias fuentes de asistencia:

• El Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) (http://www.ncqa.org/) es una organización de evaluación sin fines de lucro que administra el único programa nacional para evaluar la calidad de la atención médica proporcionada por una HMO. El proceso, llamado "certificación de competencia," es voluntario. El NCQA trabaja con empleadores, médicos, instituciones médicas y planes HMO para formular criterios de evaluación. Las categorías claves incluyen calidad y pertinencia de la atención administrada, credenciales de los médicos y otros proveedores, derechos y responsabilidades de los miembros, servicios de atención preventiva y registros médicos. Para verificar si su HMO recibió la certificación de competencia de NCQA, llame al (888) 275-7585.
• Solicite que el plan le informe sobre su certificación de competencia de NCQA, resultados de encuestas sobre satisfacción de sus miembros y la "libreta de notas" sobre el plan y los proveedores de su red.
• La Dirección de Financiamiento de Servicios de Salud (HCFA) (http://www.hcfa.gov/) ofrece Medicare Compare, una base de datos computarizada en línea que puede utilizar para comparar los beneficios de los planes HMO de su zona. Búsquelo en el Internet en http://www.medicare.gov. Se le pedirá que ingrese su código postal y el programa le dará una lista de todas las HMO cerca de usted. A principios de 1999, HCFA incorporó los resultados de encuestas sobre calidad de atención y satisfacción de miembros para asistir aún más a los beneficiarios de Medicare en la comparación de planes médicos.
• El organismo de su estado, responsable de vigilar las HMO posiblemente publique información de asistencia al público para evaluar dichos planes. (En muchos estados, el organismo regulador es el departamento de seguro.)
• Todos los años, los medios de comunicación y grupos sin fines de lucro publican muchas comparaciones de las HMO. Por ejemplo, las revistas Newsweek, U.S. News & World Report y Consumer Reports han publicado estas comparaciones en el ámbito nacional. Cada encuesta utiliza criterios distintos para evaluar los planes. Estas comparaciones podrá encontrarlas en su biblioteca local o en el Internet.

Prácticas abusivas

Si usted considera que su HMO no cumple sus obligaciones contractuales de Medicare, o que infringe sus derechos creando demoras exageradas, impidiendo el acceso a la atención médica u obligándolo a salir del hospital antes de su recuperación total, llame al Programa de Consejo y Asistencia sobre Seguro Médico Programa de Consejo y Asistencia sobre Seguro Médico. local, donde proporcionan asistencia a los beneficiarios para resolver problemas con Medicare. Para obtener información sobre la oficina de HICAP en su zona, llame al 1-800-638-6833.

Para denunciar una sospecha de fraude con Medicare u otra práctica abusiva, llame a:

La Oficina del Inspector General al número sin cargo 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477), o

La línea directa de Medicare al 1-800-638-6833.

Estas agencias no resuelven quejas individuales, pero una llamada podría resultar en una investigación por sospecha de fraude o prácticas abusivas.

Información sobre esta publicación

Es su decisión: ¿Le conviene a usted una HMO de Medicare? fue creado por Consumer Action Acción pro Consumidor. En 1997, Consumer Action preparó un folleto similar para asistir a los miembros de HMO colectivos laborales para que aprovecharan al máximo sus planes. (Vea la Su salud - Cómo sacarle provecho a su HMO).

Evidente que existía otro grupo de consumidores de seguro médico, los beneficiarios de Medicare, que podrían resultar beneficiados por el mismo tipo de publicación docente. Esta era una necesidad apremiante a raíz de que la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 introdujo cambios en Medicare diseñados para otorgar nuevas opciones y derechos a los beneficiarios. Pero la nueva ley y los programas que ésta crea, Medicare+Choice, podría acarrear incertidumbre entre los beneficiarios, quienes podrían considerar confuso y, en algunos casos, perturbador el mandato gubernamental para ampliar la atención administrada de Medicare.

Consumer Action tuvo la suerte de contar con los conocimientos especializados de dos influyentes grupos nacionales, Gray Panthers y National Consumers League. Estas organizaciones proporcionaron inestimable evaluación y refuerzo del objetivo de crear una publicación realmente singular e informativa para los beneficiarios de Medicare. Nuestro agradecimiento especial a Timothy Fuller (Director Ejecutivo Nacional) de Gray Panthers, y a Linda Golodner (Directora Ejecutiva) de National Consumers League. También deseamos agradecer a Glendale Johnson (Director de Consumer Information Network) y Jean Polatsek (Directora de Política de la Salud) del Consejo Nacional sobre el Envejecimiento (National Council on the Aging, en inglés) por sus comentarios y sugerencias.

Consumer Action Acción pro Consumidor es una organización sin fines de lucro pionera en el apoyo y educación al servicio del consumidor desde 1971. La línea directa de Consumer Action ofrece consejos y recomendaciones no legales gratuitos sobre una amplia gama de temas en chino, inglés y español. Todos los años, Consumer Action distribuye a todo el país más de un millón de publicaciones educacionales para el consumidor gratuitas. Muchas de ellas disponibles en camboyano, chino, inglés, coreano, laosiano, español, tagalo, y vietnamita y también Braille, en imprenta grande y audio cassette. (Por favor consulte la contratapa para obtener información sobre cómo comunicarse con Consumer Action.)

Gray Panthers es una organización intergeneracional integrada por defensores y activistas Age & Youth in Action. Durante casi tres décadas, Gray Panthers ha influenciado y promovido políticas progresivas en temas de interés nacional y también en proyectos de comunidades locales en todo el país. Su misión es organizar a gente de todas las edades para luchar por la justicia social y económica. Gray Panthers colabora con asociados y líderes en la comunidad a través de sus más de 50 oficinas de todo el país. La hoja informativa que publican, NETWORK, se distribuye cada dos meses entre sus miembros y subscriptores. El servicio de información y recomendaciones de la organización (1-800-280-5362) ofrece información al público sobre apoyo en temas de cuidado de la salud, Seguro Social, derechos del trabajador y otros. Se puede solicitar una lista de publicaciones. Escriba a: Gray Panthers, 733 15th St., N.W., Suite 400, Washington, DC 20005; 202-737-6637; fax 202-737-1160; http://www.graypanthers.org/.

The National Consumer League (NCL), la organización para el consumidor más antigua de los Estados Unidos, está compuesta por miembros y dedicada a representar al consumidor en temas de interés incluyendo servicios financieros, fraude, normas equitativas de trabajo, seguridad de alimentos y medicamentos y telecomunicaciones. Desde 1899, el enfoque de NCL en tres puntos principales: investigación, educación y apoyo, la ha convertido en representante y fuente de información efectiva para el consumidor y el trabajador. La hoja informativa, Bulletin, se distribuye cada dos meses a miembros y subscriptores. El Centro de Información Nacional sobre Fraude de NCL, (1-800-876-7060 o http://www.fraud.org/) fue establecido en 1992 para luchar contra la creciente amenaza del fraude por la mercadotecnia telefónica mejorando métodos de prevención y cumplimiento. Para obtener mayor información sobre NCL y los otros proyectos y programas que lleva a cabo, escriba o visite el sitio de Internet de la organización: NCL, 1701 K. St., N.W., Suite 1200, Washington, DC 20006; 202-835-3323; fax 202-835-0747 http://www.nclnet.org/.

Esta publicación fue creada por Consumer Action con fondos proporcionados por PacifiCare® Health Systems, la organización central de las organizaciones Medicare+Choice que contratan con la Dirección de Financiamiento de Servicios de Salud Dirección de Financiamiento de Servicios de Salud.

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